הרצליה

עיריית הרצליה

1 - הזנת פרטים
2 - טעינת קבצים 3 - שליחה
 

"אזרח/ית יקר/ה,
על פי חוק העזר להרצליה, פועלת העירייה לשמירת הסדר הציבורי של תושבי העיר.
אם הינך מעוניין/ת להגיש בקשה בנוגע לדוח חניה,
באפשרותך למלא את הטופס המצורף מטה ולפעול בהתאם להוראות. "

לתשומת ליבך, ערעור בגין דוח חניה ניתן להגיש עפ"י חוק בתוך 30 יום ממועד קבלת הודעת תשלום קנס!
פרטי המבקש/ת
שם משפחה :* שם פרטי :*
האם אתה בעל הרכב ?
מס' זהות :*
מס' רכב :*
סלולר ליצירת קשר :*
טלפון נוסף :

 
כתובות למשלוח תשובה
שם עיר :*
דואר אלקטרוני :*
שם רחוב :*
מיקוד : תא דואר :
מספר בית :* כניסה:
מספר דירה :

 
פרטי הדוח
מספר הדוח:*  
נימוקי הבקשה ופרטים נוספים:*

נותרו עוד 2000 תווים
 

"  הערות :

 (מבלי לגרוע מהוראות כל דין, מסירת פרטים ומסמכים כוזבים בעת הגשת הבקשה שלא בהתאם להוראות חוק העזר
  הנ"ל מהווה עבירה על החוק.)

  * אני מסכים/ה לתנאים הנ"ל, וכן הנני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי ע"ג הטופס מדויקים ונכונים